时间：周一中午 12:40
地点：市一院急诊科抢救室
苏清媛把最后一口盒饭扒进嘴里的时候，抢救室的门被撞开了。
平车轱辘碾过地胶的声音尖锐刺耳。护士小刘的声音拔高了三度：“呼吸衰竭！血氧70%！”
苏清媛扔下筷子，塑料饭盒在桌面上弹了一下。她起身，白大褂袖子卷到手肘，露出的小臂上有道浅浅的旧疤——不是刻意描写的疤痕，是某次抢救时被破碎的输液瓶划的，她自己都没注意到形状。
“什么情况？”她人已经到平车旁，手按上患者颈动脉。
“七十六岁男性，社区医院转来的。”跟车医生语速飞快，“咳嗽三天，今天早上开始喘，社区给了平喘药没效果，中午意识模糊。”
苏清媛掀开患者眼皮，瞳孔对光反射迟钝。她低头听呼吸音——满肺的湿啰音，像烧开的水壶。
“急性左心衰合并肺水肿。”她直起身，“插管准备。小刘，查血气、BNP、心肌酶谱。联系心内科急会诊。”
“心内科王主任在手术。”
“那就找二线。”苏清媛接过护士递来的喉镜，“谁在？”
“林砚林主任刚下手术。”
苏清媛动作顿了一下：“叫他来。”
12:53
林砚走进抢救室时，气管插管已经完成。呼吸机规律的送气声里，苏清媛正盯着监护仪调整参数。
“病人呢？”林砚问。他没说“你好”，也没寒暄。
苏清媛也没回头，手指着平车：“那儿。BNP一万二，肌钙蛋白阴性。社区医院给了呋塞米和硝酸甘油，效果不好。”
林砚走到床边。他先看了眼呼吸机屏幕，然后掀开被子检查下肢——双侧脚踝水肿，按压有凹陷。
“尿量多少？”
“插管前半小时，50毫升。”护士答。
林砚伸手触摸患者颈静脉。怒张。他收回手，从白大褂口袋里掏出自己的听诊器——不是抢救室公用的，是他自己的，听头是银色的。
他听了心脏，听了肺，听了足足一分钟。然后直起身，看向苏清媛：“不是单纯心衰。”
苏清媛终于转过身来。这是他们第一次面对面。她的眼睛很亮，眼底有熬夜的血丝，但目光锐利。
“理由？”
“心音不典型。”林砚收起听诊器，“而且肺里的啰音太对称了。如果是急性左心衰，应该有区域性差异。”
苏清媛走回床边，重新拿起听诊器听。她听了更久，听完左边听右边，听完前面听后背。
“……你说得对。”她放下听诊器，“太对称了。”
两人对视一眼。抢救室忽然安静了几秒，只有监护仪的滴滴声。
“CT。”苏清媛说，“去做胸部CT增强。”
“患者血压靠多巴胺维持着。”麻醉医生皱眉，“搬动有风险。”
“那就带着抢救设备去。”苏清媛已经开始写检查单，“我跟着。林主任你……”
“我也去。”林砚说。
13:20
CT室外的走廊里，苏清媛靠墙站着。林砚站在她对面的墙边，中间隔着推平车的通道。
“你怎么看？”苏清媛问。
“肺栓塞不能排除。”林砚说，“但D-二聚体不高。”
“社区医院查的D-二聚体可能不准。”
“那心衰症状怎么解释？”
“可能是肺栓塞继发右心衰，然后左心也受累。”
林砚摇头：“病程太快了。从咳嗽到呼衰不到七十二小时，不像典型肺栓塞。”
苏清媛没反驳。她盯着CT室的门，手指无意识地敲着白大褂口袋里的笔帽。嗒，嗒，嗒。
门开了。技师探出头：“苏主任，扫完了，你们进来看？”
两人同时迈步。在门口，林砚侧身让了一下，苏清媛没客气，先进去了。
13:28
CT屏幕上，肺窗一片白茫茫。
“弥漫性磨玻璃影。”放射科医生指着屏幕，“小叶间隔增厚，典型的‘铺路石征’。考虑是……肺泡出血？还是急性间质性肺炎？”
林砚和苏清媛都没说话。两人盯着屏幕，几乎同时往前凑了凑。
“这里。”林砚指着一个区域，“肺动脉主干好像有点充盈缺损。”
苏清媛凑得更近，鼻尖几乎碰到屏幕：“是伪影。你看旁边那层就没了。”
“但这层的形态……”
“是伪影。”苏清媛重复，语气肯定，“我做急诊这么多年，看过几千张CT。这就是伪影。”
林砚看了她一眼，没再争辩。他退后一步：“那你怎么解释影像？”
苏清媛抱着手臂，手指在肘弯处轻轻敲打。这是她思考时的习惯动作，连她自己都没意识到。
“像肺水肿，但分布太均匀。”她说，“像肺炎，但边界太模糊。像ARDS，但病程又太快。”
她转过身，面对林砚：“你见过类似的吗？”
林砚沉默了几秒。
“见过一例。”他说，“三个月前，我们科收过一个术后病人，也是突发呼吸衰竭。CT和这个很像。”
“后来呢？”
“死了。”林砚语气平静，“尸检结果是：特发性肺泡蛋白沉积症。”
苏清媛眼睛微微睁大：“PAP？”
“嗯。但那个病人有基础血液病，长期用免疫抑制剂。”林砚看着屏幕，“这个病人呢？病史？”
“社区医院说就是普通感冒。”
两人又沉默了。
“送ICU吧。”林砚最终说，“做支气管肺泡灌洗。灌洗液送病理，查PAS染色。”
苏清媛点头：“我联系ICU床位。”
她掏出手机，刚拨出号码，又按掉了：“等等。”
“怎么？”
“灌洗要全麻。”苏清媛说，“患者这个心肺功能，麻醉风险太高。”
“那也得做。”林砚说，“不做不知道病因。”
“我知道。”苏清媛语气里有一丝烦躁，“但万一灌洗过程中心跳停了，家属能理解吗？”
林砚看着她：“你是怕家属不理解，还是怕自己判断失误？”
这话问得很直接。苏清媛抬起头，目光对上他的眼睛。
“我都怕。”她说，“不行吗？”
林砚没接话。他从白大褂另一个口袋里掏出一张纸——是早上那台手术的术前小结，背面空白。他拿出笔，快速画了个示意图。
“我们可以这么做。”他在纸上画着，“只灌洗一个肺段，用最小的灌洗量。麻醉用喉罩，不用插管，减少刺激。”
苏清媛凑过去看。两人头几乎挨在一起，她能闻到他身上淡淡的手术室消毒水味，混合着一点汗水的气息。
“灌洗液可能不够做所有检查。”她说。
“那就只做PAS染色和微生物涂片。”林砚说，“先确定是不是PAP。”
苏清媛盯着那张示意图看了很久。她的睫毛很长，垂下来时在眼睑下投出浅浅的阴影。
“好。”她终于说，“我做。”
14:05
ICU病房里，灌洗准备开始。麻醉医生调整着喉罩位置，苏清媛在准备支气管镜。
林砚站在床尾，看着监护仪。血压、心率、血氧，三个数字在屏幕上跳动，像某种不规则的密码。
“林主任。”苏清媛忽然叫他。
“嗯？”
“你过来帮我扶着镜子。”
林砚走过去。他的手很稳，接过镜子时几乎没有晃动。苏清媛的手也伸过来，调整角度，两人的手指不可避免地碰在一起。
都是外科医生的手。指节分明，皮肤因为常年刷洗而略显粗糙，指甲剪得很短。
“进。”苏清媛说。
镜子滑入气道。屏幕上出现支气管树的分叉，粉红色的黏膜，随着呼吸轻轻起伏。
苏清媛操作得很慢。她找到右肺下叶的一个亚段，固定位置。
“灌洗。”
生理盐水注入。几秒钟后，乳白色的液体被吸出——正常灌洗液应该是清亮的，这个明显异常。
“再来一次。”苏清媛说。
第二管，还是乳白色。
她停住动作，抬头看向林砚。两人都没说话，但眼神里是同样的判断。
“够了。”苏清媛说，“送检吧。”
14:30
样本被护士急匆匆送走。苏清媛脱掉手套，扔进医疗垃圾桶，然后走到洗手池边。
林砚也走过去，站在旁边另一个水龙头下。两人并排洗手，谁都没说话。
水声哗哗。
“如果是PAP，”苏清媛忽然开口，声音在水声里有些模糊，“该怎么治？”
“全肺灌洗。”林砚挤洗手液，“需要双腔气管插管，分侧肺通气，一侧灌洗一侧呼吸。”
“我们医院能做吗？”
“麻醉科有设备，但没做过。”林砚搓出泡沫，“理论上可以试试。”
苏清媛关掉水龙头，甩甩手：“你敢做？”
林砚也关了水。他抽出纸巾擦手，擦得很仔细，从指尖到指缝。
“敢。”他说，“但需要你配合。”
苏清媛看着他：“为什么是我？”
“因为你会看CT。”林砚把纸巾扔进垃圾桶，“而且你在急诊科，见过更多奇怪病例。”
这个理由很实际，实际得不像夸奖。苏清媛却笑了——很浅的笑，嘴角只弯了一点点。
“行。”她说，“等结果出来，如果是PAP，我们一起做。”
15:00
3号楼会议室。林砚推门进去时，里面已经坐了七八个人。心内科、呼吸科、ICU、感染科……都是各科主任。
苏清媛坐在靠窗的位置，面前摊着笔记本。林砚在她斜对面坐下。
赵教授主持会议：“开始吧。今天讨论的是近期出现的多器官衰竭病例，我们医院已经收了四例。苏主任，你先介绍？”
苏清媛站起来，打开投影。屏幕上出现四份病历的摘要。
“病例一，五十八岁男性，以急性肾衰起病，三天后出现肝衰、呼衰。病例二，六十二岁女性，先出现心衰，后出现脑病。病例三和四都是七十岁以上，多器官同时受累。”
她切换页面，是化验结果：“共同点是：炎症指标都不高，自身免疫抗体阴性，病毒筛查阴性，没有明确感染源。”
会议室里响起翻纸页的声音。
“死因呢？”呼吸科主任问。
“两例死亡，都是多器官功能衰竭。”苏清媛说，“尸检结果……没有特异性发现。”
“有没有共同暴露史？”
“都在发病前去过社区医院。”苏清媛说，“但具体做了什么治疗，病历记录不全。”
林砚举手：“社区医院的用药记录能查到吗？”
“正在查。”医务科的人回答，“但有些社区医院电子系统不完善，纸质处方可能丢了。”
讨论继续。有人提出重金属中毒，有人提出罕见病毒感染，有人说是某种新的自身免疫病。
林砚一直没说话。他听着，偶尔在笔记本上记几个字。
直到赵教授点名：“林主任，你们心外科收过类似的吗？”
“收过一例。”林砚说，“但不是多器官衰竭，是单纯心衰。那个病人后来诊断是PAP——肺泡蛋白沉积症。”
“PAP？”呼吸科主任皱眉，“那是呼吸系统的病，怎么会以心衰起病？”
“因为严重低氧导致肺动脉高压，右心衰竭。”林砚说，“而且PAP的病因之一，是某些药物或化学物质吸入。”
会议室安静了一瞬。
“你是说……”苏清媛看向他，“这些多器官衰竭病例，可能和某种环境暴露有关？”
“可能。”林砚说，“但不一定。”
这话等于没说。有人露出不耐烦的表情。
但苏清媛没移开目光。她盯着林砚，像是想从他脸上读出他没说出口的话。
“今天的会先到这里。”赵教授总结，“各科继续观察，有新病例及时上报。散会。”
椅子拖动声响起。人们陆续离开。
林砚收拾笔记本时，苏清媛走了过来。
“你刚才没说完。”她说。
“什么？”
“关于PAP和环境暴露。”苏清媛压低声音，“你是不是知道什么？”
林砚拉上笔袋拉链。金属齿咬合的声音，咔哒。
“我知道我们医院三个月前那个PAP病例。”他说，“他在发病前一个月，家里装修过。”
苏清媛眼睛睁大。
“装修材料？”她问。
“不知道。”林砚站起来，“家属只说刷了墙，用的什么涂料，记不清了。”
两人一起往外走。走廊里人来人往，谈话声、电话声、平车声混成一片。
“你今天那个病人，”林砚忽然说，“家里最近装修了吗？”
苏清媛停下脚步：“我没问。”
“现在问。”
他们折返ICU。患者的女儿还在等候区，眼睛红肿。
“阿姨，您父亲家里最近装修过吗？或者刷过墙？换过家具？”
女儿茫然摇头：“没有啊，我爸住老房子，二十年没动过了。”
苏清媛看向林砚，摇摇头。
线索断了。
但走出ICU时，林砚又说：“社区医院呢？”
“什么？”
“社区医院。”林砚重复，“如果病人家里没装修，那暴露源可能在外面。社区医院最近有没有装修？或者换了什么设备？”
苏清媛愣住。她掏出手机，开始打电话。
林砚站在旁边等。他看着窗外，住院楼的外墙有些地方瓷砖脱落了，露出灰色的水泥。天空是下午特有的那种淡蓝色，飘着几缕云。
“喂，李院长吗？我是市一院急诊科苏清媛。”苏清媛的声音传来，“想跟您打听个事，你们医院最近有没有装修？或者换过什么……”
她听着电话，表情逐渐变化。
林砚转回身。
苏清媛挂了电话，看向他，眼神复杂。
“他说，”她一字一句，“上个月，社区医院统一更换了一批输液椅。”
“输液椅？”
“对。老式的铁椅子换成了带软垫的新椅子。”苏清媛说，“厂家来做推广，免费换的。”
“哪家厂家？”
“他没说。只说是个没听过的牌子，但椅子挺舒服，病人反映很好。”
两人对视。走廊的日光灯嗡嗡作响。
“我去查。”苏清媛说。
“我帮你。”林砚说。
“为什么？”
林砚想了想：“因为如果真是椅子有问题，那病人会越来越多。心外科迟早也要收。”
这个理由依然实际。实际得让人无法拒绝。
苏清媛点头：“好。有消息我联系你。”
她转身要走，又回头：“对了，灌洗液结果明天出。如果是PAP……”
“我知道。”林砚说，“我准备全肺灌洗的方案。”
16:20
林砚回到心外科。护士站的白板上，今天的手术已经全部结束。明天的排班表贴出来了，他的名字后面跟着三台：两台冠脉搭桥，一台瓣膜置换。
他走进办公室，关上门。电脑屏幕还亮着，屏保是默认的蓝天白云。
他在椅子上坐下，闭上眼睛。
眼前又出现了那个界面。半透明的，发着微光。
【病例匹配更新：今日急诊科患者（ID 230718）与3月前PAP病例相似度79%】
【环境暴露线索：建议排查近期公共空间装修/设备更换记录】
林砚睁开眼。
界面消失了。
他拿起桌上的电话，拨了个号码。
“喂，张主任，我林砚。想问您个事——麻醉科最近有没有换什么新设备？特别是和呼吸道管理有关的。”
电话那头说了几句。
林砚听着，手指在桌面上轻轻敲击。
挂断后，他又打了两个电话。一个给器材科，一个给后勤处。
得到的回答都是：没有大规模更换，只有常规耗材补充。
他放下听诊器，靠在椅背上。窗外，天色开始暗了，远处高楼亮起零星的灯。
手机震动。是苏清媛发来的短信：
“我问了其他几家社区医院，有三家也换了同一批输液椅。厂家叫‘康安医疗设备有限公司’，注册地在开发区。明天我去一趟。”
林砚回复：“注意安全。”
发送。
他盯着手机屏幕，直到它自动熄灭。
办公室的灯还没开，暮色从窗户漫进来，把一切都染成深蓝。墙上的钟指向17:08。
门外传来敲门声。
“主任，5床家属想跟您聊聊手术方案。”是住院医小王的声音。
“进来吧。”林砚说。
他打开灯，白光瞬间充满房间。桌上的病历、笔、电脑键盘，都恢复了清晰的轮廓。
